Dimacar Multimarcas

Boa Tarde ! Quarta-Feira, 22 de Fevereiro de 2012

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SEGUROS

Questionário de Análise de Risco Para Seguro de Automóvel

Solicite no formulário abaixo o seguro do seu carro.
Por favor, preencha todos os campos.

INFORMAÇÕES DO SEGURADO/PROPONENTE:

Segurado:

CPF/CNPJ:

Nacionalidade:
Brasileiro Estrangeiro

Endereço:

Tempo de Residência:

RG:

Órgão Emissor:

Data de Expedição:

Bairro:

Cidade/Estado:

CEP:

Data de Nascimento ou Fundação:

Empresa onde Trabalha:

Ramo de Atividade:

Nível de Escolaridade:

Profissão/Ocupação Principal:

Telefone Residencial:

Telefone Comercial:

Telefone Celular:

E-mail:


DADOS DO SEGURO:

Marca:

Modelo:

Ano de Fabricação:

Ano do Modelo:

Passageiros:


Tipo de Veículo:
Nacional Importado

Placa:

Chassi:

Código Renavan:


Veículo 0 KM:
Sim Não

Tipo Seguro:
Seguro Novo Renovação

Tipo de Cobertura:
Compreensiva Incêndio-Exclusivo- Roubo RCF-Exclusivo-

Cia de Seguro Anterior:

Bônus:

N° Apólice Anterior:

Valor Veículo (Cobertura Casco):

% FIPE:

Desp. Estraordinária: (% Cobertura Casco)

Início Vigência:

Término Vigência:

LMI (*) Danos Materiais:

LMI (*) Danos Corporais:

LMI (**) Danos Morais:

LMI (***) APP Morte/Invalidez:


Franquia Desejada:
Obrigatória Majorada de Reduzida de

Seguro do Veículo:
Normal Plus

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR:

Nome do Principal Condutor:

Idade:

N de Registro do CNH:

Tempo de Habilitação:

Data de Nascimento:


Relação com Segurado:
O Próprio Cônjuge Pai/Mãe Filho/Filha Motorista Outros

CPF:


Sexo:
Masculino Feminino

Idade dos Filhos:
Sem Filhos que Dirigem De 18 a 25 anos Acima de 26 anos

Estado Civil:
Casado Solteiro Viúvo Outros

Número de Veículos:
Até 2 Veículos De 3 a 4 Veículos Acima de 4 Veículos

Sistema de Segurança:
Rastreador Bloqueador Nenhum

Qual Dispositivo:


Uso do Veículo:
Uso Profissional Locomoção Diária/Eventual Somente Eventual

Guarda do Veículo na Residência:
Estacionamento/Garagem Rua

Guarda do Veículo no Trabalho:
Estacionamento/Garagem Rua

Principal Região de Circulação:
São Paulo - Metropolitana SP - ABCD e Região SP - Campinas e Região SP - Litoral Norte/Sul SP - Rib. Preto, Baurú e Região Rio de Janeiro - Metropolitana RJ - Baixada Fluminense Espírito Santos	Bahia Distrito Federal Goiás Minas Gerais Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul

Especificar Caso:
SP - Demais RJ - Demais Outros Estados

Distância do Trabalho/Residência:

Kilometragem Anual:


DECLARAÇÃO DO PROPONENTE:

Declaro estar ciente que este questionário é parte integrante da proposta de seguro para o veículo acima identificado e que as informações aqui prestadas são verdadeiras e completas devendo ser comunicado de imediato à Seguradora quaisquer alteração a qualquer tempo. Estou ciente também que, conforme CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO, poderei perder direito às coberturase/ou indenizações em eventuais sinistros caso seja constatada inexatidão ou omissão de qualquer destas informações.

Concordo
Não Concordo

*() L.M.I. = Limite Máximo de Indenização () L.M.I. = Danos Moraes poderá ser até 20% do L.M.I. de Danos Corporais () L.M.I.* = Acidentes Pessoais por Passageiros até lotação oficial estabelecido pelo fabricante do veículo.